NoteNurseD.0144 · Risiko Luka Tekan
Catatan Akademik: Panduan ini adalah alat bantu belajar mahasiswa dan perawat. Isi kamus masih dilengkapi dan belum diverifikasi penuh terhadap buku resmi; untuk dokumentasi rekam medis resmi, selalu rujuk buku standar DPP PPNI (SDKI, SLKI, SIKI) dan SPO institusi.
Rincian diagnosis ini sedang dilengkapi. Luaran SLKI dan intervensi SIKI utama di bawah sudah tertaut.
Luaran Keperawatan (SLKI): Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) · Ekspektasi: Meningkat
| Kriteria Hasil (Indikator SLKI) | Arah target |
|---|---|
| Elastisitas, hidrasi, & perfusi jaringan | ↑ Meningkat |
| Kerusakan jaringan & kerusakan lapisan kulit | ↓ Menurun |
| Nyeri, perdarahan, kemerahan, & hematoma | ↓ Menurun |
| Pigmentasi abnormal, jaringan parut, & nekrosis | ↓ Menurun |
| Suhu kulit, sensasi, tekstur, & pertumbuhan rambut | ↗ Membaik |
Rumusan Tujuan & Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) meningkat, dengan kriteria hasil: Elastisitas, hidrasi, & perfusi jaringan meningkat, Kerusakan jaringan & kerusakan lapisan kulit menurun, Nyeri, perdarahan, kemerahan, & hematoma menurun, Pigmentasi abnormal, jaringan parut, & nekrosis menurun, Suhu kulit, sensasi, tekstur, & pertumbuhan rambut membaik.
Intervensi Keperawatan (SIKI): Pencegahan Luka Tekan (I.14543)
Buka halaman intervensi I.14543 →
Definisi SIKI: Mengidentifikasi dan menurunkan risiko kematian jaringan pada area penonjolan tulang akibat penekanan berkepanjangan.
1. Observasi (O)
- Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. Skala Norton, Skala Braden)
- Periksa adanya luka tekan sebelumnya
- Monitor status kulit harian
- Monitor ketat area yang memerah
- Monitor mobilitas dan aktivitas individu
- Monitor status nutrisi dan berat badan
- Monitor sumber tekanan dan gesekan
2. Terapeutik (T)
- Keringkan daerah kulit yang lembap akibat keringat, cairan luka, dan inkontinensia fekal atau urin
- Gunakan barier pelindung (mis. krim atau bantalan penyerap air) untuk menghilangkan kelembapan berlebih
- Buat jadwal perubahan posisi setiap 2 jam pada pasien tirah baring
- Berikan bantalan pada titik-titik risiko tinggi (mis. tumit, siku, sakrum, trokanter)
- Gunakan kasur khusus (kasur dekubitus), jika perlu
- Hindari memijat di atas area penonjolan tulang
- Hindari penggunaan bantal berbentuk donat
- Hindari memberi air panas dan gunakan sabun lembut saat mandi
- Pastikan seprai bersih, kering, dan bebas kerutan
- Oleskan losion atau minyak pelembap pada kulit yang kering
3. Edukasi (E)
- Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
- Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit
- Ajarkan cara merawat kulit
4. Kolaborasi (K)
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet tinggi kalori dan tinggi protein
Susun askep dengan AI
Punya skenario kasus fiktif? Buka Asisten AI dengan mode Askep 3S yang sudah terpilih, lalu tulis kasusnya.
Referensi
- PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: PPNI.
- PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.
- PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.