NoteNurseD.0143 · Risiko Jatuh
Catatan Akademik: Panduan ini adalah alat bantu belajar mahasiswa dan perawat. Isi kamus masih dilengkapi dan belum diverifikasi penuh terhadap buku resmi; untuk dokumentasi rekam medis resmi, selalu rujuk buku standar DPP PPNI (SDKI, SLKI, SIKI) dan SPO institusi.
Definisi SDKI: Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh.
Penyebab / Faktor Risiko (SDKI)
- Usia ≥ 65 tahun atau < 2 tahun
- Riwayat jatuh
- Penggunaan alat bantu berjalan
- Penurunan tingkat kesadaran
- Kondisi pasca operasi / hipotensi ortostatik
- Efek agen farmakologis
Gejala & Tanda Mayor (SDKI)
Subjektif:
- (Diagnosis Risiko: dinilai dari faktor risiko & skala jatuh Morse/Humpty Dumpty)
Objektif:
- Skor risiko jatuh tinggi, kelemahan fisik, gangguan keseimbangan
Gejala & Tanda Minor (SDKI)
Subjektif:
- Mengeluh pusing saat berubah posisi
Objektif:
- Gaya berjalan tidak stabil
Luaran Keperawatan (SLKI): Tingkat Jatuh (L.14138) · Ekspektasi: Menurun
| Kriteria Hasil (Indikator SLKI) | Arah target |
|---|---|
| Jatuh dari tempat tidur | ↓ Menurun |
| Jatuh saat berdiri, saat duduk, & saat berjalan | ↓ Menurun |
| Jatuh saat dipindahkan | ↓ Menurun |
| Jatuh saat naik tangga, saat di kamar mandi, & saat membungkuk | ↓ Menurun |
Rumusan Tujuan & Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka Tingkat Jatuh (L.14138) menurun, dengan kriteria hasil: Jatuh dari tempat tidur menurun, Jatuh saat berdiri, saat duduk, & saat berjalan menurun, Jatuh saat dipindahkan menurun, Jatuh saat naik tangga, saat di kamar mandi, & saat membungkuk menurun.
Intervensi Keperawatan (SIKI): Pencegahan Jatuh (I.14540)
Buka halaman intervensi I.14540 →
Definisi SIKI: Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjatuh akibat perubahan kondisi fisik atau psikologis.
1. Observasi (O)
- Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. usia > 65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)
- Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan institusi
- Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis. lantai licin, penerangan kurang)
- Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. Fall Morse Scale, Humpty Dumpty Scale), jika perlu
- Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
2. Terapeutik (T)
- Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
- Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse station
- Gunakan alat bantu berjalan (mis. kursi roda, walker)
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
3. Edukasi (E)
- Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri
- Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat
4. Kolaborasi (K)
- Kolaborasi evaluasi medikasi yang meningkatkan risiko jatuh bersama dokter dan apoteker
Susun askep dengan AI
Punya skenario kasus fiktif? Buka Asisten AI dengan mode Askep 3S yang sudah terpilih, lalu tulis kasusnya.
Referensi
- PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: PPNI.
- PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.
- PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.