NoteNurseD.0061 · Disrefleksia Otonom
Catatan Akademik: Panduan ini adalah alat bantu belajar mahasiswa dan perawat. Isi kamus masih dilengkapi dan belum diverifikasi penuh terhadap buku resmi; untuk dokumentasi rekam medis resmi, selalu rujuk buku standar DPP PPNI (SDKI, SLKI, SIKI) dan SPO institusi.
Rincian diagnosis ini sedang dilengkapi. Luaran SLKI dan intervensi SIKI utama di bawah sudah tertaut.
Luaran Keperawatan (SLKI): Status Neurologis (L.06053) · Ekspektasi: Membaik
| Kriteria Hasil (Indikator SLKI) | Arah target |
|---|---|
| Tingkat kesadaran, reaksi pupil, & orientasi kognitif | ↑ Meningkat |
| Komunikasi & kontrol motorik pusat | ↑ Meningkat |
| Fungsi sensorik/motorik kranial & spinal | ↑ Meningkat |
| Sakit kepala, kejang, & hipertermia | ↓ Menurun |
| Diaforesis & pandangan kabur | ↓ Menurun |
| Frekuensi kejang, TD, nadi, & pola napas | ↗ Membaik |
Rumusan Tujuan & Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka Status Neurologis (L.06053) membaik, dengan kriteria hasil: Tingkat kesadaran, reaksi pupil, & orientasi kognitif meningkat, Komunikasi & kontrol motorik pusat meningkat, Fungsi sensorik/motorik kranial & spinal meningkat, Sakit kepala, kejang, & hipertermia menurun, Diaforesis & pandangan kabur menurun, Frekuensi kejang, TD, nadi, & pola napas membaik.
Intervensi Keperawatan (SIKI): Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194)
Buka halaman intervensi I.06194 →
Definisi SIKI: Mengidentifikasi dan mengelola kondisi peningkatan tekanan di dalam rongga kranium (> 15 mmHg) untuk mempertahankan perfusi serebral dan mencegah herniasi otak.
1. Observasi (O)
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi menempati ruang/perdarahan intrakranial, tumor otak, gangguan metabolisme, edema serebral, hidrosefalus)
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. peningkatan tekanan darah dengan pelebaran tekanan nadi, bradikardia, pola napas ireguler/Cheyne-Stokes — Trias Cushing; penurunan kesadaran, sakit kepala hebat, muntah proyektil, papiledema, pelebaran pupil/anisokor)
- Monitor MAP (Mean Arterial Pressure), CVP, PAWP, PAP, ICP (Intra Cranial Pressure), dan CPP (Cerebral Perfusion Pressure; target CPP ≥ 60–70 mmHg)
- Monitor status pernapasan, nilai AGD (pertahankan normokapnia PaCO2 35–40 mmHg dan cegah hipoksia), serta intake dan output cairan
2. Terapeutik (T)
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang dan redup
- Berikan posisi semi-Fowler (elevasi kepala tempat tidur 30 derajat) dengan posisi kepala dan leher netral/lurus di garis tengah untuk memfasilitasi drainase vena jugularis
- Hindari manuver Valsava (mengejan), fleksi panggul ekstrem (> 90 derajat), dan batuk hebat
- Cegah terjadinya kejang dan pertahankan suhu tubuh normal (normotermia; atasi demam secara agresif karena demam meningkatkan metabolisme otak dan TIK)
- Berikan oksigenasi 100% sebelum dan sesudah melakukan penghisapan lendir (suctioning) serta batasi durasi suction < 10–15 detik
3. Edukasi (E)
- Jelaskan kepada keluarga pentingnya tidak mengajak pasien berbicara berlebihan atau memberikan rangsangan yang mengejutkan
4. Kolaborasi (K)
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti-konvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretik osmosis (manitol 20% atau cairan salin hipertonik NaCl 3%) dan pelunak tinja, jika perlu
Susun askep dengan AI
Punya skenario kasus fiktif? Buka Asisten AI dengan mode Askep 3S yang sudah terpilih, lalu tulis kasusnya.
Referensi
- PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: PPNI.
- PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.
- PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.